河南经济报记者 刘学中 通讯员 雷响 吴亚男

　　医保基金安全涉及广大群众切身利益，漯河市医疗保障局稽核中心始终把维护医保基金安全作为医保工作的重要内容和关键环节，严格把牢事前、事中、事后全环节监管，有效减少定点医疗机构违规行为，织密织紧基金监管防线。

　　立足风险防控，强化事前源头治理

　　一是转变日常稽核工作思路。将日常稽核侧重点放在定点医疗机构内部医保管理，充分发挥医保办对医保基金的监管作用，针对定点医药机构存在的基金运行风险漏洞，有针对性地提出指导意见。重点检查医院医保管理制度建立和落实、医保法律法规培训宣传、医保基金监督管理委员会工作开展、医保基金自查自纠和药品“进销存”管理等情况，引导合规治疗，将违规使用医保基金的行为遏制在萌芽状态。稽核完成后，立即召开现场座谈会，反馈违规问题、分析问题原因、普及医保法规、宣讲典型案例，引导医疗机构对相关问题举一反三，对医保法规政策入脑入心。

　　二是推进智能场景监控建设。将医保基金使用量大、违规风险高的定点医药机构作为智能监控场景子系统应用试点，选取28家“双通道”定点零售药店、2家按摩康复医院、2家日间病房试点医院、1家专科医院和2家综合性医院，加强远程监管和预警防控，防范基金“跑冒滴漏”。对全市所有定点医药机构进行摸底调查，明确血液透析、康复理疗、门慢门特、住院诊疗等建设场景的点位数量，制定符合漯河实际的建设方案，确保良好运行。

　　三是率先上线事前提醒功能。全面排查梳理全市定点医疗机构在智能监管系统测试上线中的难点和问题，建立事前提醒微信群，梳理问题清单，帮助医药机构查找问题原因，及时逐项解决。组织稽核监督科、信息科业务骨干到试点医疗机构进行业务测试，建立虚拟住院病历，在工程师的远程指导下开具“超出医保支付范围”的药品进行违规触发测试，查看规则触发预警情况，调取后台运行日志，对比接口改造规范，优化智能审核系统，顺利实现诊疗场景违规行为预警的触发。事前提醒功能的上线启用，从源头上规范了医疗服务行为，让参保群众享受到更加规范合理的医疗服务。目前，漯河市完成智能监管事前提醒系统测试上线的定点医疗机构42家，实现上线运行10家，累计触发提醒154.06万次，其余定点医疗机构均在有条不紊完成接口改造与测试上线工作。

　　创新工作路径，推动事中靶向发力

　　一是线上线下有效结合，提高审核效率。坚持日常稽核与智能审核并行，利用医保智能审核系统数据抽查模块，随机抽取病历，组织专家线下审核，线上对医院进行问题反馈，完成申诉、复核、终审、扣款等相关环节，既弥补了智能审核筛查不深不细的不足，又建立了公开透明的申诉反馈沟通渠道。2023年以来，全市通过“线上+线下”病历审核(含县区)累计拒付329.34万元。

　　二是智能审核全面覆盖，提升监管能力。积极推进全市定点医药机构接入智能审核子系统工作，确保医药机构全量结算数据百分百纳入智能审核范围，智能审核已覆盖全市所有具有住院资格的定点医疗机构，有效遏制了定点医疗机构违规使用医保基金的行为，为事前提醒功能的上线运行与规则的修订完善奠定坚实的基础。启用智能审核整体扣款功能，优化违规医保基金拒付流程，为医院开展风险防控、自查自纠工作，及时避免医保基金损失提供便利。系统上线以来，漯河市通过智能审核系统完成数据审核10.88万条，累计拒付违规医保基金467.25万元。

　　突出结果运用，督促事后整改落实

　　一是规范稽核案件办理。成立稽核案件审理领导小组，加强对稽核案件管理工作的组织领导和监督管理，对上级部门交办、同级部门转办的问题线索，举报投诉涉及的定点医药机构，根据工作需要，不仅查处举报问题，还将线索作为进驻现场检查的重要依据，对医药机构两年内医保基金使用情况进行延伸检查。对9家“双通道”零售药店开展为期两周的专项稽核，摸清实际情况和突出问题，召开稽核结果反馈会，集中下发责令改正通知书，对档案管理、处方管理不规范等问题进行限期整改。2023年，全市累计开展实地稽核检查并组织约谈定点医药机构1114家，累计追回违规医保基金1004.33万元。

　　二是部门联动形成合力。发挥各级医保、公安、卫健、审计等相关部门职能作用和专业优势，协同办理案件，加强部门间数据共享和监测分析，强化案件线索通报，切实发挥综合监管合力。

　　三是跟踪问效落实总结。定期召开案件总结分析会议，复盘案件办理全过程，梳理分析办案过程中发现的问题，总结积累办案经验。对定点医药机构违规问题，按照规范程序进行分类处置，确保查处一个、整改一个、规范一个，形成有力震慑。将日常稽核、定点医药机构年度考核有机结合，持续加大对定点医药机构的监管力度，为全市医保基金监管工作上水平提供坚实保障。